'Psycho-pillen doen meer kwaad dan goed'

Komende week verschijnt het nieuwe boek van de Deense hoogleraar geneeskunde Peter Gøtzsche, waarin hij fel van leer trekt tegen de medicijnen die in de psychiatrie op grote schaal worden voorgeschreven terwijl hun werkzaamheid op zijn best twijfelachtig is. Dick Bijl, arts en epidemioloog, schreef bij de Nederlandse editie van Gøtzsche's boek een inleiding over psychofarmaca in Nederland.

Peter Gøtzsche is boos. En u deelt zijn woede.

"Gøtzsche stelt vast dat de psychiatrie in een diepe crisis is beland. En dat is niet zomaar een bewering. Gøtzsche is een gerenommeerd en nauwgezet onderzoeker. En zijn conclusie is ook op Nederland van toepassing. We zijn inmiddels zo ver dat enkele miljoenen Nederlanders psychofarmaca gebruiken waarvan de werkzaamheid niet met gedegen onderzoek is aangetoond. Medicijnen die niet werken, maar die wel ernstige bijwerkingen hebben. Als je dan ook nog in ogenschouw neemt dat veel van die middelen verslavend zijn, dat mensen er niet meer van afkomen zonder ernstige ontwenningsverschijnselen, dan mag je concluderen dat veertig jaar opmars van de biologische psychiatrie de verwachtingen niet heeft kunnen waarmaken. Ze is uitgelopen op een deceptie, op een crisis."

Er was optimisme, veertig jaar geleden?

"Ja. Herman van Praag, hoogleraar psychiatrie in Utrecht, zei tegen ons, geneeskundestudenten: welkom in het mooiste vak binnen de geneeskunde. En hij vertelde dat er voorzichtige aanwijzingen waren dat antidepressiva mogelijk een gunstig effect hadden bij patiënten met een depressie. Dat was hoopgevend, want ernstige depressies waren nauwelijks te behandelen. Het leek een vruchtbaar spoor. Nu worden in Nederland zo'n tachtig psychofarmaca voorgeschreven. En het overgrote deel daarvan heeft geen bewezen werkzaam effect."

Weten we dat nu pas of is dat al lang bekend?

"Rond de eeuwwisseling kwamen de eerste kanttekeningen bij antidepressiva. De twijfel was toen al aan het groeien omdat duidelijk werd dat resultaten van klinisch onderzoek selectief gepubliceerd werden; onderzoek dat een gunstig effect van antidepressiva toonde werd gepubliceerd, onderzoeken waarin geen effect was gemeten verdwenen in de la. Bovendien bleken fabrikanten regelmatig te frauderen met onderzoeksdata en informatie over ernstige bijwerkingen achter te houden.

"Zo'n dertien jaar geleden werd duidelijk dat antidepressiva niet werken bij kinderen en adolescenten, maar dat ze wel oorzaak waren van zelfmoordneigingen. Als je naar de gepubliceerde studies over die middelen keek, was dat risico niet zichtbaar. Maar haalde je er de niet-gepubliceerde studies bij, dan kwam het suïcide-risico wél aan het licht.

"Dat is de reden dat Gøtzsche zo boos is: hier wordt de wetenschap kapotgemaakt. En daarom vraagt hij nu de klinische data op die farmaceuten moeten inleveren om een medicijn goedgekeurd te krijgen, maar die niet allemaal gepubliceerd hoeven worden. Met collega-onderzoekers analyseert hij die ruwe data op het werkzame effect dat de fabrikant claimt."

De registratiebureaus, die al die data krijgen om een geneesmiddel al dan niet op de markt toe te laten, zouden dat dan toch ook kunnen doen?

"In principe wel, als ze daarvoor voldoende middelen en mensen zouden hebben. Je moet niet onderschatten hoeveel werk het is om de ruwe data van klinisch onderzoek te analyseren, want het gaat in de regel om tienduizenden pagina's met gegevens. Dat is een berg werk - en ingewikkeld werk. We komen hier alleen maar uit als farmaceuten zorgen voor een volledige transparantie van hun onderzoek met nieuwe geneesmiddelen. Dat is wat wetenschappers als Gøtzsche willen bereiken."

Nu vaststaat dat psychofarmaca niet werken, wel veel bijwerkingen hebben en verslavend zijn, zou je verwachten dat ze niet meer worden voorgeschreven. Maar dat is niet het geval.

"Integendeel, psychofarmaca worden op grote schaal voorgeschreven, niet alleen door psychiaters maar ook door huisartsen. In Nederland gebruiken meer dan een miljoen mensen antidepressiva. Dat zijn echt niet allemaal mensen met een ernstige depressie, maar vaak mensen die zich niet lekker voelen. Het oorspronkelijke ziektebeeld van een depressie was iemand die zwaar gebukt ging onder het leven, die in de loop van de ochtend met grote moeite uit zijn bed kwam, zich nergens toe kon zetten, en zich pas in de loop van de dag iets voelde opknappen. Die kom je in strips nog wel tegen.

"Maar nu is het zo dat iemand al wordt aangemerkt als depressief als hij twee weken last heeft van somberte of stemmingswisselingen, en minder is gaan eten of juist meer, en nog wat van die vrijwel alledaagse verschijnselen. Dat predicaat krijgt hij ook als die somberheid gevolg is van een ingrijpende levensgebeurtenis zoals het overlijden van een dierbare.

"In de diagnostiek worden de categorieën voortdurend opgerekt. Dat kan makkelijk gebeuren, omdat je nu eenmaal aan het labelen bent, maar het gebeurt vooral onder druk van de farmaceuten, die daarmee hun afzetmarkt vergroten. Er komen ook steeds nieuwe categorieën bij. Disease mongering, heet dat in het Engels: het bedenken van aandoeningen. Dan heeft iemand die moeite heeft met het werken in ploegendienst ineens een nightshift disorder.

"Zelfmoorden en moorden als gevolg van het slikken van antidepressiva hebben zich vooral voorgedaan bij mensen die niet de klachten hadden waarvoor die medicijnen waren bedoeld. Die mensen waren niet depressief, maar zaten gewoon niet lekker in hun vel."

Bij die patiënten hadden antidepressiva gewoon niet voorgeschreven mogen worden?

"Dat was vaak niet nodig geweest. Zelfs een echte depressie heeft, met uitzondering van de zware vormen, in de regel geen ernstig beloop. Een derde van de patiënten is na drie maanden spontaan genezen. Als een patiënt van zijn huisarts of psychiater een antidepressivum krijgt voorgeschreven, moet hij dat zes maanden slikken. In die tijd knapt hij op, vanzelf al, maar hij schrijft dat effect toe aan het geneesmiddel. Volkomen ten onrechte. Maar stoppen met slikken lukt hem dan niet meer."

Mag een arts dat wel doen, medicijnen voorschrijven voor andere klachten dan waarvoor ze goedgekeurd zijn?

"Ja, dat mag. De kans op bijwerkingen is in die gevallen groter. Maar ja: het mag, op voorwaarde dat je de patiënt uitlegt welk middel hij krijgt en waarvoor dat middel eigenlijk bedoeld is. Bovendien moet de patiënt instemmen met toepassing op zijn situatie, en moet het duidelijk in het patiëntendossier worden vermeld. Dan mag het."

En dat gebeurt in de regel.

"Nee. Die indruk heb ik niet, en andere waarnemers evenmin."

Gøtzsche haalt psychiaters aan die zeggen: als die antidepressiva niet wérken, maar de patiënt wel hélpen dankzij het placebo-effect: ook goed.

"Dat zou zo zijn als de middelen niet zulke ernstige bijwerkingen zouden hebben, die overigens door sommige psychiaters nog steeds worden ontkend. Maar wat meer is: een goede dokter kan heel goed een placebo-effect teweegbrengen, door aandacht en empathie te hebben voor zijn patiënt. Daar heeft hij geen psychofarmaca voor nodig. Therapeutische methoden zónder geneesmiddelen zijn in de meeste gevallen een prima keus."

Als we die lijn volgen, hoeveel van de recepten die op dit moment worden voorgeschreven kunnen we dan schrappen?

"Gøtzsche schat 98 procent, op basis van analyses van tientallen klinische studies. Dat onderschrijf ik. Van de antidepressiva waarschijnlijk nog wel meer. Een andere groep geneesmiddelen, de antipsychotica, kunnen uitkomst bieden bij acute psychoses, omdat je dan geen andere middelen hebt. Maar ze worden nu voorgeschreven bij allerlei klachten, van depressieve stoornissen en angst tot gedragsproblemen door dementie of epilepsie. Meer dan 300.000 Nederlanders krijgen antipsychotica. En die middelen hebben ernstige bijwerkingen, van gewichtstoename en suikerziekte tot dodelijke hartritmestoornissen.

"Dat mensen een slaapmiddel of een angstremmer krijgen, doorgaans benzodiazepines, is op zich prima, want ze worden er rustiger van. Maar volgens de richtlijnen zou je die middelen maar voor enkele weken mogen voorschrijven. Ze worden nu geslikt door meer dan een half miljoen Nederlanders. Niet omdat die baat hebben bij die medicijnen, maar omdat ze niet met slikken kunnen stoppen. Ze komen er niet meer van af; als ze ineens stoppen, is de kans groot dat ze ernstige ontwenningsverschijnselen krijgen. Die zijn dezelfde als de klachten waarmee de patiënt ooit naar de dokter ging. Om van psychofarmaca af te komen moet de patiënt in overleg met zijn arts een schema maken om het gebruik geleidelijk te staken. Dat neemt vaak een behoorlijke tijd in beslag.

"We zien in Nederland een opmars van het gebruik van middelen tegen ADHD. Een groot deel daarvan wordt op ondeugdelijke gronden voorgeschreven. Zo is methylfenidaat, een amfetamine, wel toegelaten tot de Nederlandse markt, maar niet voor volwassenen met een ADHD-label. Die beperking heeft de registratieautoriteit afgekondigd, omdat bij volwassenen de bijwerkingen ernstiger zijn dan de werking. Er is meer schade dan baat. Toch wordt methylfenidaat nog op grote schaal voorgeschreven voor volwassenen met ADHD.

"Kinderen en adolescenten zouden volgens de officiële richtlijnen pas voor een medicijn tegen ADHD in aanmerking komen ná orthopedagogische behandeling. Die richtlijn wordt zelden gevolgd. Sterker: in de eigen behandelrichtlijnen van de psychiatrie is het voorschrijven van medicijnen de eerste keus."

U heeft pogingen gedaan hierover debat te krijgen, Maar dat komt niet van de grond.

"Moeizaam. In juni hebben we het vijftigjarig bestaan van het Geneesmiddelenbulletin gevierd met een symposium over de invloed van de farmaceutische industrie. Het bestuur van de Nederlandse Vereniging van Psychiatrie vroegen we te komen spreken. Dat heeft men geweigerd. De NVVP heeft zelfs haar leden opgeroepen niet naar dat symposium te gaan. Omdat het over antipsychiatrie zou gaan. Dat is niet waar; niemand die zich in deze discussie mengt is tegen psychiatrie. Dat was ook niet de insteek van het symposium. Gelukkig kwamen er toch zo'n veertig psychiaters."

In zijn boek geeft Gøtzsche ook voorbeelden van tegenwerking en weigering om in debat te gaan. Die loopgraven, en die regelrechte haat en nijd zie je volgens Bijl ook in bijvoorbeeld de paleo-antropologie, een tak van wetenschap waar bewijsmateriaal eveneens dun gezaaid is. "Dan moeten onderzoekers een heel verhaal bouwen om de weinige bewijzen die ze hebben. Ook de psychiatrie heeft heel weinig harde bewijzen voor de werking van medicijnen en voor de diagnostiek van aandoeningen. Als je eenzelfde casus laat beoordelen door verschillende psychiaters, kun je heel verschillende diagnoses krijgen. Dat is niet erg, als de patiënt ervan opknapt. Maar dat gebrek aan hard bewijs voedt die emotionele conflicten in deze tak van de geneeskunde."

Is dus deze crisis in de psychiatrie onoplosbaar?

"Nee. Dit zal veranderen, ooit. Door het werk van onderzoekers als Gøtzsche en veel andere kritische wetenschappers. Er zullen meer bewijzen komen dat de psychofarmaca niet doen wat ze volgens de fabrikanten zouden moeten doen. En de mensen die de negatieve gevolgen van die middelen ervaren roeren zich. Mensen die zelf vreselijke dingen hebben meegemaakt, of een dierbare zelfmoord hebben zien plegen na het slikken van antidepressiva worden nu soms uitgenodigd op wetenschappelijke congressen om daar ten overstaan van psychiaters en andere zorgverleners hun verhaal te doen. Ze worden meer en meer gehoord."